（別紙１）
平成○年度～平成○年度 社会福祉法人○○ 社会福祉充実計画
１．基本的事項
法人名 法人番号
法人代表者氏名 法人の主たる所在地
連絡先 地域住民その他の関係 者への意見聴取年月日 公認会計士、税理士等
の意見聴取年月日 評議員会の承認年月日 会計年度別の社会福祉
充実残額の推移
（単位：千円）
残額総額
（平成○年 度末現在）
１か年度目
（平成○年 度末現在）
２か年度目
（平成○年 度末現在）
３か年度目
（平成○年 度末現在）
４か年度目
（平成○年 度末現在）
５か年度目
（平成○年 度末現在）
合計 社会福祉 充実事業 未充当額
うち社会福祉充実 事業費（単位：千
円） 本計画の対象期間
２．事業計画
実施時期 事業名 事業種別 既存・新 規の別
事業概要 施設整備
の有無
事業費
１か年 度目
小計
２か年 度目
小計 ３か年
度目
小計 ４か年
度目
小計 ５か年
度目
小計 合計
※ 欄が不足する場合は適宜追加すること。
３．社会福祉充実残額の使途に関する検討結果
検討順 検討結果
① 社会福祉事業及び公益事 業（小規模事業）
② 地域公益事業
③ ①及び②以外の公益事業
４．資金計画
事業名 事業費内訳 １か年度目 ２か年度目 ３か年度目 ４か年度目 ５か年度目 合計 計画の実施期間に
おける事業費合計 社会福祉充実
残額 補助金 借入金
財 源 構 成
事業収益 その他
※ 本計画において複数の事業を行う場合は、２．事業計画に記載する事業の種類ごとに「資金計画」を作成するこ と。
５．事業の詳細
事業名 主な対象者 想定される対象者数
事業の実施地域
事業の実施時期 平成○年○月○日～平成○年○月○日 事業内容
事業の実施スケジュール 1か年度 目 2か年度
目 3か年度
目 4か年度
目
5か年度 目 事業費積算
（概算）
合計 ○○千円（うち社会福祉充実残額充当額○○千円） 地域協議会等の意見と
その反映状況
※ 本計画において複数の事業を行う場合は、２．事業計画に記載する事業の種類ごとに「事業の詳細」を作成する こと。
６．社会福祉充実残額の全額を活用しない又は計画の実施期間が５か年度を超える理 由
（別紙２－様式例）
手続実施結果報告書
平成 年 月 日 社会福祉法人 ○○
理事長 ○○○○ 殿
確認者の名称 印
私は、社会福祉法人○○（以下「法人」という。）からの依頼に基づき、「平成○年度
～平成○年度社会福祉法人○○ 社会福祉充実計画」（以下「社会福祉充実計画」とい う。）の承認申請に関連して、社会福祉法第 55 条の２第５項により、以下の手続を実施 した。
１．手続の目的
私は、「社会福祉充実計画」に関して、本報告書の利用者が手続実施結果を以下の目 的で利用することを想定し、「実施した手続」に記載された手続を実施した。
① 「社会福祉充実計画」における社会福祉充実残額が「社会福祉充実計画の承認等に 係る事務処理基準」（以下「事務処理基準」という。）に照らして算出されているか どうかについて確かめること。
② 「社会福祉充実計画」における事業費が、「社会福祉充実計画」において整合して いるかどうかについて確かめること。
２．実施した手続
① 社会福祉充実残額算定シートにおける社会福祉法に基づく事業に活用している不動 産等に係る控除の有無の判定と事務処理基準を照合する。
② 社会福祉充実残額算定シートにおける社会福祉法に基づく事業に活用している不動 産等について事務処理基準に従って再計算を行う。
③ 社会福祉充実残額算定シートにおける再取得に必要な財産について事務処理基準に 従って再計算を行う。
④ 社会福祉充実残額算定シートにおける必要な運転資金について事務処理基準に従っ て再計算を行う。
⑤ 社会福祉充実残額算定シートにおける社会福祉充実残額について、再計算を行った 上で、社会福祉充実計画における社会福祉充実残額と突合する。
⑥ 社会福祉充実計画における１、２、４及び５に記載される事業費について再計算を 行う。
３．手続の実施結果
① ２の①について、社会福祉法に基づく事業に活用している不動産等に係る控除対象 財産判定と事務処理基準は一致した。
② ２の②について、社会福祉法に基づく事業に活用している不動産等の再計算の結果 と一致した。
③ ２の③について、再取得に必要な財産の再計算の結果と一致した。
④ ２の④について、必要な運転資金の再計算の結果と一致した。
⑤ ２の⑤について、社会福祉充実残額の再計算の結果と一致した。さらに、当該計算 結果と社会福祉充実計画における社会福祉充実残額は一致した。
⑥ ２の⑥について、社会福祉充実計画における１、２、４及び５に記載される事業費 について再計算の結果と一致した。
４．業務の特質
上記手続は財務諸表に対する監査意見又はレビューの結論の報告を目的とした一般に 公正妥当と認められる監査の基準又はレビューの基準に準拠するものではない。した がって、私は社会福祉充実計画の記載事項について、手続実施結果から導かれる結論の 報告も、また、保証の提供もしない。
５．配付及び利用制限
本報告書は法人の社会福祉充実計画の承認申請に関連して作成されたものであり、他 のいかなる目的にも使用してはならず、法人及びその他の実施結果の利用者以外に配付 又は利用されるべきものではない。
（注）公認会計士又は監査法人が業務を実施する場合には、日本公認会計士協会監査・保 証実務委員会専門業務実務指針４４００「合意された手続業務に関する実務指針」を 参考として、表題を「合意された手続実施結果報告書」とするほか、本様式例の実施 者の肩書、表現・見出し等について、同実務指針の文例を参照して、適宜改変するこ とができる。
以 上
（別紙４－様式例①）
（ 文 書 番 号 ） 平成○年○月○日
○○○都道府県知事
又は 殿 ○○○市市長
（申請者）
社会福祉法人 ○○○ 理事長 ○○ ○○
社会福祉充実計画の承認申請について
当法人において、別添のとおり社会福祉充実計画を策定したので、社会福祉法第５５条 の２第１項の規定に基づき、貴庁の承認を申請する。
（添付資料）
・ 平成○年度～平成○年度社会福祉法人○○○社会福祉充実計画
・ 社会福祉充実計画の策定に係る評議員会の議事録（写）
・ 公認会計士・税理士等による手続実施結果報告書（写）
・ 社会福祉充実残額の算定根拠
・ その他社会福祉充実計画の記載内容の参考となる資料
（別紙４－様式例②）
（ 文 書 番 号 ） 平成○年○月○日
社会福祉法人 ○○○ 理事長 ○○ ○○ 殿
○○○都道府県知事 又は
○○○市市長
社会福祉充実計画承認通知書
平成○年○月○日付け（文書番号）により、貴法人より申請のあった社会福祉充実計画 については、社会福祉法第５５条の２第１項の規定に基づき、承認することとしたので通 知する。
（別紙５－様式例①）
（ 文 書 番 号 ） 平成○年○月○日
○○○都道府県知事
又は 殿 ○○○市市長
（申請者）
社会福祉法人 ○○○ 理事長 ○○ ○○
承認社会福祉充実計画の変更に係る承認申請について
平成○○年○月○日付け（文書番号）により、貴庁より承認を受けた社会福祉充実計画 について、別添のとおり変更を行うこととしたので、社会福祉法第５５条の３第１項の規 定に基づき、貴庁の承認を申請する。
（添付資料）
・ 変更後の平成○年度～平成○年度社会福祉法人○○○社会福祉充実計画
（注）変更点を赤字とする、新旧対照表を添付するなど、変更点を明示すること。
・ 社会福祉充実計画の変更に係る評議員会の議事録（写）
・ 公認会計士・税理士等による手続実施結果報告書（写）
・ 社会福祉充実残額の算定根拠
・ その他社会福祉充実計画の記載内容の参考となる資料
（別紙５－様式例②）
（ 文 書 番 号 ） 平成○年○月○日
社会福祉法人 ○○○ 理事長 ○○ ○○ 殿
○○○都道府県知事 又は
○○○市市長
承認社会福祉充実計画変更承認通知書
平成○年○月○日付け（文書番号）により、貴法人より申請のあった社会福祉充実計画 の変更については、社会福祉法第５５条の３第１項の規定に基づき、承認することとした ので通知する。
（別紙６－様式例）
（ 文 書 番 号 ） 平成○年○月○日
○○○都道府県知事
又は 殿 ○○○市市長
（申請者）
社会福祉法人 ○○○ 理事長 ○○ ○○
承認社会福祉充実計画の変更に係る届出について
平成○○年○月○日付け（文書番号）により、貴庁より承認を受けた社会福祉充実計画 について、別添のとおり変更を行うこととしたので、社会福祉法第５５条の３第２項の規 定に基づき、貴庁に届出を行う。
（添付資料）
・ 変更後の平成○年度～平成○年度社会福祉法人○○○社会福祉充実計画
（注）変更点を赤字とする、新旧対照表を添付するなど、変更点を明示すること。
・ 社会福祉充実残額の算定根拠
・ その他社会福祉充実計画の記載内容の参考となる資料
（別紙７－様式例①）
（ 文 書 番 号 ） 平成○年○月○日
○○○都道府県知事
又は 殿 ○○○市市長
（申請者）
社会福祉法人 ○○○ 理事長 ○○ ○○
承認社会福祉充実計画の終了に係る承認申請について
平成○○年○月○日付け（文書番号）により、貴庁より承認を受けた社会福祉充実計画 について、下記のとおり、やむを得ない事由が生じたことから、当該計画に従って事業を 行うことが困難であるため、社会福祉法第５５条の４の規定に基づき、当該計画の終了に つき、貴庁の承認を申請する。
記
（承認社会福祉充実計画を終了するに当たってのやむを得ない事由）
（添付資料）
・ 終了前の平成○年度～平成○年度社会福祉法人○○○社会福祉充実計画
・ その他承認社会福祉充実計画を終了するに当たって、やむを得ない事由があることを 証する書類
（別紙７－様式例②）
（ 文 書 番 号 ） 平成○年○月○日
社会福祉法人 ○○○ 理事長 ○○ ○○ 殿
○○○都道府県知事 又は
○○○市市長
承認社会福祉充実計画終了承認通知書
平成○年○月○日付け（文書番号）により、貴法人より申請のあった社会福祉充実計画 の終了については、社会福祉法第５５条の４の規定に基づき、承認することとしたので通 知する。
